Партнерство на здоровье

Развитие российского здравоохранения идет в сторону коммерциализации. И в этих условиях было бы закономерно плотное взаимодействие государственной и частной медицины на благо пациента. За круглым столом «ДО» выясняли, возможно ли оно.

Участники круглого стола:

Марат Хапман, главный врач областной станции переливания крови

ДО: Выстроилось ли на территории нашего региона сотрудничество частной и государственной медицины?

Тамара Девяткина:

Тамара Девяткина

- Российская программа социально-экономического развития до 2020 года обозначила государственно-частное партнерство как одно из приоритетных направлений. Уже к 2012 году инвестиции в здравоохранение должны быть не менее 20%.

Самый значимый пример государственно-частного партнерства в здравоохранении нашего региона - это строительство на территории областной больницы первого в России частного диализного центра компании «Фрезениус Медикал Кеа».

В этом году в январе на основе государственно-частного партнерства у нас открыта клиника доктора Ганина по оказанию медицинской специализированной стоматологической помощи. В апреле - введена первая очередь межрегионального центра лазерной коррекции зрения. Мы получили там бесплатную квоту. Кроме того, пенсионеры, дети и студенты получают там скидку, несмотря на то, что это негосударственное учреждение. Открыт центр восстановления и лечения на улице Орлова по реабилитации посттравмотологических больных. Кажется, немало сделано только за 2010 год, но на сегодняшний день в Ульяновской области частные инвестиции в здравоохранение достигают только 4%, хотя по государственно-частному партнерству наш регион на фоне регионов ПФО выглядит неплохо.

Государственно-частное партнерство недостаточно активно развивается в России в целом, потому что нет законов, нет преференций, в том числе налоговых, чтобы привлечь бизнес в здравоохранение. Нет механизмов оптимального взаимодействия между участниками партнерства. Административная недоработка сдерживает это направление.

Но у бизнеса есть прямая заинтересованность вкладываться в здравоохранение, чтобы получить здорового работника в свою сферу.

Борис Песков:

Борис Песков

- Коммерциализация здравоохранения, которую вводит новый закон о реформировании бюджетных учреждений, ставит государственные учреждения в очень сложные условия. Возникает масса вопросов. Как будет распределяться госзаказ, по какому принципу? Кто будет учредителем бюджетных учреждений? Если министерство, правительство, то у них средства ограничены: денег в бюджете не хватает. Программа госгарантий определяется на региональном уровне в зависимости от наличия средств, поэтому объем госзаказа остается прежним, а его финансовая наполняемость меняется.

Как у нас в настоящее время определяется финансирование? По предыдущему году, минус 10%. Значит, чтобы хоть как-то выжить, мы будем вынуждены увеличивать стоимость платных услуг. Все частные структуры в Ульяновске имеют лицензию на данный вид деятельности. И если сравнивать условия нашего госучреждения и частного, где в палатах стоят телевизоры, то какую конкуренцию мы можем им составить?

Среди пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью не так много людей с доходами, позволяющими оплачивать медицинские услуги. И их частные клиники с удовольствием возьмут на себя. Не только клиники: откройте газету - там масса объявлений об оказании наркологической помощи. Нам же достанется контингент без средств, без полисов, без паспортов. Мы в неравных условиях.

Выгодно ли бизнесу будет прийти к нам? Все наши здания находятся в полуаварийном или аварийном состоянии. Требуются значительные финансовые вливания, чтобы довести их хотя бы до норматива. Эта коммерциализация будет вводиться где-то с 2011 года, где-то - с 2012, но опыта такой работы ни у кого нет. И если мы все окунемся в это, как в омут, то все может случиться.

Рашид Абдуллов:

Рашид Абдуллов

- Это правильно, что в здравоохранении работают крепкие частные структуры, которые хорошо себя чувствуют на этом рынке, хотят развиваться и отщипнуть кусочек пирога ОМС в свою пользу. Но стоит ужесточить требование к тому, как должна развиваться частная структура. Чтобы это было не полуподвальное помещение, где врач-узист на допотопном аппарате проводит исследование, а учреждение, которое оказывает максимальный спектр медицинских услуг. Неправильно, если в частном медцентре сделают УЗИ, проведут консультацию, а потом отправят пациента в государственное учреждение, где его будут лечить, оперировать, выхаживать, то есть делать все, что не оплачивается.

Проблема в том, что по ОМС оплата производится не в полном объеме. Оплачивается только первичная, амбулаторно-поликлиническая помощь. А услуга в виде рентгена, УЗИ, ФГС, клинической лаборатории не оплачивается. Получается, частное учреждение снимает сливки: забирает себе платежеспособного пациента, берет с него все, что он может заплатить, и отправляет в госучреждение, не давая, таким образом, нам зарабатывать. Именно зарабатывать. Я считаю, что в нынешних условиях не надо стесняться этого слова.

Виктор Трубников:

Виктор Трубников

- «Академия» на протяжении шести лет сотрудничает с ведущими медицинскими учреждениями области. Есть анализы, которые нам не очень хотелось бы делать самим в силу того, что это, хоть и несложные, но достаточно редкие исследования. Но поскольку мы оказываем услугу с учетом стандарта медицинского обслуживания, мы делаем эти исследования в других медицинских учреждениях - в кожно-венерологическом диспансере, в областной больнице. Но нет движения в нашу сторону. У нас мощная клинико-диагностическая лаборатория. Мы выполняем очень широкий спектр исследований, которые могли бы быть включены в стандарт и поликлинического, и стационарного обследования, если разумно подойти к выстраиванию ценовой политики этих медицинских услуг.

Многие муниципальные учреждения не имеют серьезной лабораторной базы. Большая проблема - дефицит лабораторных кадров. А у нас квалифицированные кадры - 12 специалистов, есть врач лабораторной диагностики. Мы выходили на все уровни с предложением выстроить нормальные отношения по лабораторной диагностике. Мы готовы сами забирать у медицинских учреждений анализы и привозить их, чтобы они не несли транспортные расходы. Мы готовы нести ответственность за эти исследования, гарантируя их качество.

У нас и сейчас налажена работа с некоторыми медицинскими учреждениями. Например, со второй городской больницей, со второй поликлиникой, но они ограничены рамками закона, который позволяет им действовать только в рамках 100 тыс. рублей за один квартал. Это очень быстро выбирается. Нам даже денег не платят, мы и на это идем: ждем, что когда-то эти деньги появятся...

Три года пытаемся участвовать в тендерах на лабораторную диагностику. Мои специалисты смотрят в экран, отслеживают ситуацию. Первый год тендера не было, второй - тоже, третий - все прошло как-то незаметно.

Рашид Абдуллов:
- Я согласен, что небольшие лечебные учреждения не должны содержать свои лаборатории. Нецелесообразность этого уже обсуждалась. Зачем тратить бюджетные средства на приобретение и содержание лабораторной базы? Если у «Академии» есть хорошая лаборатория, то нужно сотрудничать с «Академией».

Эльмира Каримова:

Эльмира Каримова

- Госпиталь ветеранов войн сотрудничает с частными клиниками. Мы обращаемся к нашим уважаемым коллегам для выполнения тех лабораторных исследований, которые не можем делать сами. Использование механизмов государственно-частного партнерства могло бы повысить эффективность работы системы здравоохранения благодаря инвестиционным вливаниям. Мы нуждаемся и в новом оборудовании, и в обучении кадров. Но, думаю, реализовывать такие эксперименты целесообразно в экономически более стабильных регионах, где шире сеть государственных и муниципальных лечебных учреждений. Главная проблема, что нет законодательной базы для такого партнерства, в российском законодательстве вообще нет понятия ГЧП.

Анна Лебедько:

Анна Лебедько

- Все главврачи хотели бы делать исследования там, где быстро и качественно. И нам не надо было бы просить средств на приобретение лабораторного оборудования. Каждый главврач ответит, почему не заключаются договора на проведение исследований в частной лаборатории. Нет денег, чтобы их заключать. Проблема в неполном финансировании программы госгарантий.

У нас стоимость приема эндокринолога - 90-100 рублей. Это и консультация врача, и УЗИ щитовидной железы, и анализ на гормоны щитовидной железы. Частные клиники понимают, что на эти мизерные средства они должны будут не только принять пациента, но и обследовать его с ног до головы и поэтому редко просят объемы амбулаторно-поликлинической помощи. А государственные учреждения, работая в этих условиях, конечно, не «умещаются» в существующий тариф и поэтому вынуждены вводить платные услуги. Частная и государственная медицина останутся по разные стороны баррикад до тех пор, пока будет сохраняться неполное финансовое обеспечение программы госгарантий.

В Самарской области, когда пациент приходит на прием, создается реестр его обследования, и учреждению оплачивается весь перечень услуг. Цены одинаковые и для частного, и для государственного сектора. Выбор за пациентом: либо он пойдет в частную клинику, и за него заплатят по программе ОМС, либо - в государственное учреждение.

Наталья Емельянцева:
- Я согласна с коллегами, что должна быть единая ценовая политика во всем - в лекарственном обеспечении, в лечебной и диагностической деятельности.

Работа в государственном здравоохранении во всем мире является престижной. Но без инвестиций наше здравоохранение сегодня существовать не может. Это совершенно ясно. Что такое государственно-частное партнерство, никто толком не знает, но я уверена в том, что национальный проект «Здоровье» готовит наше здравоохранение именно к этому. Беда в том, что без законодательной базы партнерства государственной и частной медицины невозможно, а ее нет.

Мы должны сегодня говорить не о том, как нам с вами тяжело живется, а о качестве услуги, которое, безусловно, будет повышаться при правильно выстроенном государственно-частном партнерстве. И, конечно, мы не должны забывать о человеке, о его платежеспособности. Я уверена, что областная больница выиграет в конкурсе проектов на модернизацию учреждений здравоохранения. У нас столько проблем, что мы будем очень стараться составить очень хороший проект.

Магомед Магомедов:

Магомед Магомедов

- Нет сегодня никакого нормативно-правового поля, чтобы мы могли сотрудничать с частными структурами. Нет взаимодействия, хотя мы к нему готовы. В частных клиниках лечат заболевания, передающиеся половым путем, но об этом нет никакой информации ни на каком уровне. Кожно-венерологические заболевания являются социально опасными и социально значимыми, мы должны вести учет таких больных, но у нас нет данных.

К нам поступают пациенты, которые, оказывается, раньше лечились платно, но они нигде не зарегистрированы. Причем эти пациенты, обращаясь за консультацией в частные клиники, делали там платные анализы. Люди даже не знают, что, по закону, эти исследования бесплатные, и мы бы их сделали бесплатно, если бы они обратились к нам.

В частных клиниках работают наши врачи дерматовенерологи. Мы оказываем организационную, методическую помощь, мы несем ответственность за эту отрасль здравоохранения. Так дайте нам информацию о своей деятельности в этой отрасли. Почему бы нам не быть солидарными, если уж мы говорим о партнерстве.

Олег Асиновский:
- Мы готовы, как и государственные предприятия, сдавать отчеты о своей работе. Лишь бы у нас их принимали в Минздраве. Во время работы в Самаре, много лет мы просили, чтобы Минздрав принимал наш годовой отчет. И теперь, уже несколько лет, у всех частных медицинских учреждений принимают годовой отчет после сдачи отчетов госучреждениями.

Сегодня мы говорим о том, способствует ли взаимодействие частной и государственной медицины качеству услуги. Так как мы частная клиника, то качество обслуживания у нас стоит на первом месте. Наш пациент голосует ногами, приходя к нам. И если мы будем оказывать некачественные услуги, то лишимся пациентов. Если уйдет один, недовольный нами, то за ним уйдут еще сто. Это не сиюминутный бизнес, он не окупается в короткие сроки, поэтому мы должны зарабатывать свое будущее доброй репутацией.

Сергей Панченко:
- Я работаю в отрасли, где не практикуется оказание платных услуг. Чаще ко мне на прием приходят не богатые люди, а те, кто столкнулся со страшной болезнью, и у них нет денег, чтобы спастись от нее. И приходится из бюджета медицинского учреждения выкраивать деньги, чтобы им помогать. Это наша святая обязанность. Поэтому сейчас я являюсь сторонником государственной медицины. Я глубоко убежден, что основа здравоохранения должна быть государственной. Государственно-частное партнерство, которое и сейчас возможно, - это благотворительное или насильственное вовлечение бизнес-структур в финансирование государственной медицины. Каким образом это будет реализовываться? Возможно, в виде страховой медицины или еще как-то. Именно это, я считаю, и должно подразумеваться под государственно-частным партнерством.

Марат Хапман:
- Никакого государственно-частного партнерства у нас не получится. Потому что сама страховая медицина у нас неправильная. Для того чтобы существовала медицина как таковая - и государственная, и частная - и было их замечательное партнерство в любом разрезе, в любом ракурсе, каждый житель нашей страны должен отчислять на здравоохранение не менее 15% от его доходов. Тот фонд, который мы собираем - бюджетные деньги, деньги страховые - просто мизерен и недостаточен для всей медицины. Мы не можем заплатить частникам те деньги, которые они хотят получить, государство не может заплатить своим медицинским учреждением те деньги, которые они должны получить. От этого страдает и качество, и все остальное.

Василий Горбунов:

Василий Горбунов

- Никогда не было единства между частными и государственными структурами. Только конкуренция. И это хорошо, потому что она повышает качество медицинской помощи. Государственно-частное партнерство может быть создано свыше, на уровне государства при создании нормативной базы. Ведь закона о здравоохранении нет, закона о частной медицине нет, закон о страховой медицине работает не в полной мере, да и закона о страховании деятельности врача нет.

Реформа здравоохранения началась еще в 1991 году, когда мы перешли к бюджетно-страховой медицине. Куда мы теперь переходим, я студентам не могу объяснить. Как теперь называется система здравоохранения? Может, она и будет называться «государственно-частно-страховая система здравоохранения».

Бесплатность медицины, провозглашенная Конституцией, условна. Как врач, я считаю, что должна выполняться система госгарантий - то, что регламентируется государством. Как декан, я поддерживаю идею объединения частной и государственной медицины, потому что врача надо учить современным методам и диагностики, и лечения. И не на пальцах, не на таблицах, не на слайдах. Нужно живьем это видеть. «Академия» предлагала использовать свою базу для учебного процесса, «Фрезеиниус» предлагал свою. Это хорошо. Я думаю, что и другие могли бы пойти на такие же жесты, если это помогает нормальной подготовке будущего врача.

Должен ли врач государственной подготовки работать в частной медицине? Это непростой вопрос. У нас демократическое государство, и сейчас запрещено распределение молодых специалистов. Выпускник имеет право выбирать, где ему работать. Довольно часто молодой врач принимает решение уйти в частную структуру. Но ведь учился-то он на бюджетном месте, которое не для бизнеса было создано, а для того, чтобы выполнять миссию, возложенную на государственную систему здравоохранения.

ДО: Какие формы государственно-частного партнерства можно реализовывать уже сейчас или в ближайшей перспективе?

Виктор Трубников:
- Было бы правильно, если бы государственное здравоохранение использовало возможности, которыми мы располагаем. Сейчас говорят о строительстве у нас экстракорпоральных центров совместно с самарскими компаниями. Если на наш рынок войдут коммерческие организации, и деньги будут уплывать туда, а какие-то налоги частично оставаться здесь, то области, с моей точки зрения, это невыгодно.

Мы три года бились, чтобы на базе «Академии» аккумулировать информацию о бесплодных супружеских парах. У нас есть все условия для того, чтобы их обследовать и вести вплоть до непосредственно этапа оплодотворения. А вот ЭКО можно осуществлять в иногородних клиниках до той поры, пока в Ульяновской области не будет своего перинатального центра. Зато к тому времени у нас были бы наработаны технологии, подготовлены кадры.

Большая проблема - онкологические заболевания шейки матки в связи с вирусом папилломы человека. У нас есть возможности крайне высокой дифференцированной диагностики до 40 штаммов ВПЧ, мы могли бы проводить профилактику патологии шейки матки. Предлагали: давайте создадим совместные программы. Нет отклика.

Развивая лабораторную службу, мы всегда смотрим вперед. На сегодняшний день в «Академии» выполняется около 80 видов полимеразной цепной реакции исследования кишечной инфекции. В области проблема диагностики острых кишечных заболеваний у детей. Дифференциальная диагностика там пока страдает. Это факт. Неоднократно по этому поводу были совещания и в департаменте здравоохранения и в Росздравнадзоре. Предлагаем: давайте сотрудничать, мы будем делать исследования на острые кишечные инфекции в нашей лаборатории. Цены минимальные - гораздо ниже, чем стоимость общего анализа крови.

У нас нет первоочередной задачи заработать деньги, нам важно, чтобы наши ресурсы были востребованы и помогли в решении проблем, актуальных для нашего здравоохранения. Необходимо создавать законодательную базу взаимодействия частных лечебных учреждений, муниципальных и федеральных.

Тамара Девяткина:
- Если говорить о механизмах государственно-частного партнерства, которые реализуются в Ульяновской области, то это заключение инвестиционных договоров, размещение госзаказа на оказание медицинских услуг в частном секторе и аутсорсинг.

Аутсорсинг - наиболее доступная на сегодняшний день форма государственно-частного партнерства. В медицинских учреждениях немало работы, кроме лечебного дела, которую можно было бы отдать профессионалам, заключив с ними соответствующие договора. Например, охранные, банно-прачечные дела, кухню. Еще одно направление работы, которое, на мой взгляд, должно серьезно рассматриваться, - это управляющие компании.

Можно говорить об управляющих компаниях для отдельных медицинских учреждений или об объединении нескольких учреждений под одной управляющей компанией. За рубежом практика, когда управляющую компанию в здравоохранении возглавляет не врач, а менеджер, имеющий медицинское образование, достаточно широко распространена. Сейчас на главврача ложится очень много работы, не связанной с лечебным делом. По сути - это менеджерская работа.

Олег Асиновкий:

Олег Асиновкий

- Сейчас мы взаимодействуем с госучреждениями на договорной основе. На аутсорсинг «Медгард» расходует около 300 тыс. рублей ежемесячно. Значительную часть своих исследований мы проводим практически во всех лечебных учреждениях города.

Наталья Емельянцева:
- Думаю, что аутсорсинг выгоден небольшим медицинским учреждениям, где одно здание. Но если у нас территория в десять гектаров, на которой - 13 отдельно стоящих зданий, то у меня не получилось хоть что-то вынести на аутсорсинг.

Другая проблема - плохое состояние пищеблока, оборудование устарело, проблема с поварами, потому что на такую низкую заработную плату никто не идет. Я бы хотела отдать кухню в аутсорсинг, но на сегодняшний день, при отсутствии сертификации, у меня нет уверенности, что организации, с которыми я вела переговоры, будут качественно работать и не отравят мне больных.

Анна Лебедько:
- Благодаря департаменту здравоохранения мы были в Америке, смотрели, как там работают учреждения здравоохранения. Действительно, они не занимаются питанием, стиркой. Но там другие условия. Я очень недовольна, что у нас детей охраняют неквалифицированные охранники, нет камер видеонаблюдения по периметру территории. А у нас только земли семь гектаров. Но я просчитала все, и у нас никак не находятся средства на профессиональную охрану – 2 млн. рублей только на один пост, который на КПП. Не говорю уже о постах внутри больницы. По прачечной, по уборке - то же самое. Мы узнали расценки прачечных, просчитали все свои затраты на стирку. И у нас получилось вдвое дешевле. Мы еще не учитывали, что белье новорожденных необходимо стирать отдельно, белье инфекционных больных - тоже отдельно. Это наверняка еще дороже. И, думаю, пока мне никто не даст гарантий, что в прачечных все это действительно будут стирать в разных машинах и качественно.

Сергей Панченко:

Сергей Панченко

- Нам приходится быть экономистами и хорошо считать. У меня тоже вышло, что стирать на аутсорсинге в два раза дороже. Я наскреб денег, купил стиральную машину, чтобы белье не рвалось в процессе стирки. Но с охранными предприятиями можно договориться на более-менее приемлемую цену.

Тамара Девяткина:
- Если мы будем думать, что идем на аутсорсинг только для того, чтобы было дешевле, то, конечно, ничего не получится. Если будем думать о том, что нам необходимо идти цивилизованным путем, отдавая непрофильную для медицинского учреждения работу профессионалам, тогда можно двигаться дальше - предъявлять требования к качеству работы аутсорсинговых компаний, ставить проблему недостатка средств на цивилизованное развитие перед правительством. Мы должны думать, прежде всего, о повышении качества услуги. Или все останется так, как есть.

ДО: Что необходимо предпринять, чтобы максимально использовать ресурсы частного и государственного сектора здравоохранения на благо пациента?

Виктор Трубников:
- У федеральных, муниципальных и частных медучреждений беды общие. Стоимость медицинских услуг не может быть компенсирована в полной мере за счет средств населения. Поэтому надо привлекать к этому организации, предприятия, различные ООО и ЗАО. «Академия» за годы своей работы прошла 250 негосударственных организаций, пытаясь заключить с ними договора на оказание платных медицинских услуг. Маленькие - заключают, чтобы обслуживать себя и свою семью, а вот работников охватывать не хотят. Хотя по закону имеют право до 6% фонда заработной платы, не облагаемых налогом, использовать на медицинские услуги. Неважно, с нами они заключат договор или с муниципальным учреждением. Вот бы этих руководителей сдвинуть с места, чтобы они, ничего не теряя, только приобретая уважение среди работников предприятия, отчисляли средства на здравоохранение. Это глобальная проблема, и ее надо рассматривать.

Олег Асиновский:
- Необходимо улучшить законодательную базу и снизить налоги для медицинских учреждений.

Анна Лебедько:
- Отсутствие информации со стороны частных клиник - это проблема не только кожвендиспансера. У нас совершенно нет статистики от частных учреждений. Нет информации по искусственному прерыванию беременности. Сколько таких операций делается по Ульяновской области и в масштабах всей страны? Та же картина по любой нозологии - какую ни возьми. Вот эту проблему необходимо решать.

Наталья Емельянцева:

Наталья Емельянцева

- Я не могу даже назвать сумму выпадающих доходов в бюджете областной больницы, которая обозначилась в связи с тем, что я урегулировала платные услуги согласно территориальной программе государственных гарантий. Я понимаю, что другой программы мы написать не можем, потому что Конституция говорит, что у нас бесплатное здравоохранение. Но мы должны честно сказать пациенту: у нас есть деньги, чтобы оказывать бесплатно первичную медицинскую помощь и экстренную помощь, а в остальном должно работать государственно-частное партнерство.

Магомед Магомедов:
- Должна быть конкуренция между частными и государственными медучреждениями, поэтому мы должны улучшать свою материально-техническую базу, развиваться. Я не согласен, когда государственное здравоохранение рисуют в серых и черных тонах. У нас есть ресурсы. Самый главный ресурс - это личность врача. Когда больные приходят к нам, мы еще в регистратуре даем им анонимный талон, в котором они могут написать отзыв о работе врача. Я лично держу эту информацию на контроле. Врач, работой которого пациент доволен, получает стимулирующие добавки к заработной плате.

Марат Хапман:

Марат Хапман

- Необходим закон о медицине - четко регламентированный юридический документ, в котором будет прописано, что платно, что бесплатно. И должны быть определены новые параметры отчисления средств каждого гражданина Российской Федерации в фонд здравоохранения.

Василий Горбунов:
- Нужны каноны, регламент взаимодействия частного и государственного здравоохранения, которые были бы приняты на государственном уровне. Но, вероятно, какие-то нормативные акты можно принять и на региональном уровне. Еще в 1979 году в Копенгагене ВОЗ провозгласила, что медицина становится все дороже, а средств на нее становится все меньше. Деньги с неба не падают, и бюджет государства не безразмерный. Поэтому нужно искать хороший опыт и изучать его. Этот разговор имеет смысл продолжить, и шире, чем за круглым столом. Может быть, на конференции по государственно-частному партнерству с изучением опыта, со статистикой, с анализом.

Тамара Девяткина:
- Разрабатывается программа модернизации здравоохранения Ульяновской области, которая не сводится к оптимизации и сокращению расходов. 400 млрд. рублей предполагается отдать регионам, чтобы была улучшена материально-техническая база лечебных учреждений. Но деньги придут в обмен на реформы, только в тот регион, где есть достойная программа модернизации. Подобная программа должны быть у каждого лечебного учреждения и муниципалитета. Именно они послужат базисом для разработки региональной программы модернизации здравоохранения. Наша задача - разработать закон о здравоохранении Ульяновской области. Взаимодействие государственной и негосударственной медицины тоже должно лечь в основу этой работы, я всех приглашаю к сотрудничеству.